远大研究 | 多因一果侵权中医疗损害责任界定的程序和方法浅析

在当今社会生活中，自然人因交通事故、打架斗殴等事件致生命权、身体权和健康权遭受损害，送医后又发生医疗纠纷的情形并不少见。对于此类案件中各侵权人的责任界定原则，《民法典》第一千一百七十一条、第一千一百七十二条已有明确规定。法律实务界在适用前述法律条款时亦已形成共识，即此类案件属于多因一果的侵权案件，由各侵权人按照责任大小各自承担相应的赔偿责任，所有侵权人承担的赔偿数额之和，不应超过受害人按照“一果”标准计算得出的赔偿数额。但是，对于前述责任界定原则如何经由具体的程序和方法最终落实到个案的判决之中，法律界少有关注和探讨。笔者注意到，医疗损害责任纠纷较之于其他类型的人身损害赔偿纠纷更具有疑难性，加上多因一果侵权中原因力规则适用时的复杂性，使得诉讼活动中的各方对于医疗损害责任的界定程序和方法未能形成清晰的思路，作为被告的医院未能展开有效的抗辩。在笔者此前代理患方处理的多起同类型案件中，法院判决医院承担的赔偿责任大于医院依法应担责任的不在少数。本文尝试从医院的视角切入，对多因一果侵权纠纷中医疗损害责任界定涉及的一些重要的程序性问题进行梳理和分析，并就这些问题的解决方法提出相应的建议，期望为医院的应诉抗辩工作提供有益之参考，减少医院民事赔偿责任被不当加重的情形。

根据《民法典》第一千一百七十二条①以及《民事诉讼法》第五十五条第一款②的规定，在多因一果侵权纠纷案件中，侵权人为二人以上，其诉讼标的是共同的，各侵权人属于必须共同进行诉讼的当事人。

但是，在当前的民事诉讼活动中，患方起诉时通常只列医院为被告，而极少将其他侵权人（如机动车一方、对患者身体实施加害行为的行为人等）列为共同被告。许多基层法院在审理多因一果侵权纠纷案件时，也很少主动追加其他侵权人为共同被告。前述漏列共同被告的情形，不仅违反了法定程序，而且容易导致法院对侵权事实认定不清（如法院遗漏认定其他侵权人的责任或患者自身在侵权事件中存在的过错），继而造成医院的医疗损害责任被认定过重。

笔者认为，在多因一果的侵权纠纷案件中，如果患方起诉时只列医院为被告的，法院应依照《民事诉讼法》第一百三十五条③的规定，主动追加其他侵权人为共同被告。在法院未主动追加时，作为被告的医院应依据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释（2022修正）》（下称《民事诉讼法司法解释》）第七十三条④的规定，积极申请法院追加其他侵权人为本案共同被告。

当然，笔者也注意到，在现阶段的司法实践中，部分法院会以案件属于医疗损害责任纠纷，而其他侵权人并非医疗损害赔偿法律关系中的一方当事人为由，不同意将其他侵权人追加为共同被告。笔者认为，在此种情形下，医院可以采取变通方式，即根据《民事诉讼法》第五十九条第二款⑤的规定申请法院通知其他侵权人作为案件第三人参加诉讼。

通过上述方法让其他侵权人加入诉讼，将有助于医院在应诉工作中找到有效的抗辩切入点，也有助于法院对侵权事实进行全面的审查并在此基础上准确地认定各侵权人的责任。

最高人民法院在《关于印发修改后的<民事案件案由规定>的通知》（下称《关于案由规定的通知》）中指出，民事案件的案由反映了案件所涉及的民事法律关系的性质，是对当事人诉争的法律关系性质进行的概括。

根据笔者的工作经验，法院对民事案件案由的选择适用，既会影响法院对案件争议焦点的归纳，又会影响法院判决时适用的实体法律依据，还会关系到当事人诉讼权利的内涵和外延。

在多因一果侵权纠纷案件中，由于患方在起诉时通常只列医院为被告，故法院在立案审查阶段确定的案由只能是医疗损害责任纠纷。但是，当其他侵权人作为共同被告加入诉讼后，当事人诉争的法律关系就发生变更，由原本的一个法律关系（医疗损害责任）变更为两个法律关系（如交通事故损害责任和医疗损害责任）。此时，法院应当依照最高人民法院《关于案由规定的通知》第五条第3点⑥的要求，对案由作相应的变更。新的案由可确定为一级案由“侵权责任纠纷”，或确定为两个并列的二级案由“机动车交通事故责任纠纷和医疗损害责任纠纷”。在目前的司法实践中，法院较常选择前者，较少选择后者。

在其他侵权人以共同被告的身份加入诉讼后，如果法院未对案由进行变更的，作为被告的医院应积极申请法院变更。

笔者认为，在其他侵权人加入诉讼后对案由作相应变更，有助于推动法院将审判思路由“一因一果”转换到“多因一果”的思路上来，全面审查各个侵权行为与损害后果之间的因果关系及其原因力大小。

有必要指出的是，除了上述情况外，另有一种情形是，法院仅通知其他侵权人以无独立请求权的第三人身份（而非以共同被告的身份）参加诉讼。此时，法院可能会认为原、被告之间诉争的法律关系并未发生变化，因而不愿意对案由进行变更。面对此种情形，笔者的看法是，医院此时不必执着于案由是否应作变更，而宜将接下来的应诉抗辩工作重点调整到下文所述的两个事项上，即委托鉴定前查明所有致损因素和关联事实、完善鉴定事项和细化鉴定要求。

以自然人遭受交通事故后发生医疗纠纷的案件为例，造成损害后果的因素（下称致损因素）可能有：交通事故中机动车一方的侵权行为，该自然人自身在交通事故中的过错行为，医院在诊疗工作中的过错行为，以及可归责于该自然人或其家属的医疗损害免责事由（如不配合诊疗工作）等。

根据现行法律关于多因一果侵权责任的界定原则，各侵权人应当按照各自的责任大小向被侵权人承担相应赔偿责任。同时，根据《民法典》第一千一百七十三条⑦的规定，被侵权人对于损害的发生和扩大在过错的，可以减轻侵权人的责任。因此，在多因一果的侵权纠纷中，查明所有可能的致损因素显得尤为重要。

在当前的多因一果侵权纠纷中，患方基于种种原因，起诉时往往只列医院为被告，而不列其他侵权人为共同诉讼当事人。同时，患方在申请医疗损害鉴定时，往往只提供病历作为鉴定材料，而不提供与其他致损因素相关的材料和信息。许多基层法院在委托鉴定前的质证活动中，也容易遗漏其他致损因素不作调查。

笔者认为，在多因一果的侵权纠纷案件中，无论法院对于其他侵权人的诉讼地位如何处理，也无论法院对于案由是否进行变更，在委托鉴定前，法院均应查明除医疗损害行为之外的其他可能导致患者受损的所有因素，收集与这些致损因素有关的资料和信息，对关联事实调查清楚，然后随同病历一并移送给鉴定机构。当法院未主动开展前述调查工作时，作为被告的医院应积极申请法院查明

具体而言，如果多因一果中的其他致损因素属于交通事故，则需:1、调查收集公安机关交通管理部门出具的交通事故认定书，以查清患者与机动车一方各自在交通事故中应承担的责任，从而为鉴定机构正确评判各致损因素与损害后果之间的因果关系及原因力大小打下基础；2、调查了解该交通事故的损害赔偿情况，以利于法院正确认定患方在本次起诉前已经获得填补的损失金额以及尚未获得填补的损失数额，避免患方从多因一果侵权案件中获得的赔偿数额超过其按照“一果”标准应当获得的赔偿数额。

如果多因一果的其他致损因素属于打架斗殴等人身伤害事件，则需调查了解公安机关对于双方责任认定情况以及该伤害事件的损害赔偿情况，理由同前。

根据《司法鉴定程序通则》的规定，鉴定机构仅对委托鉴定书中载明的鉴定事项实施鉴定。在多因一果侵权纠纷中，患方提出司法鉴定申请时，其请求法院委托鉴定的事项通常表述为：医院的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等。而对于其他致损因素与损害后果之间有无因果关系以及原因力大小，患方通常不会将其列入申请鉴定的范围。此时，如果作为被告的医院不积极进行抗辩，那么，法院有可能完全依照患方的申请来确定委托鉴定事项的范围，而鉴定机构又将严格按照法院指定的范围来开展鉴定工作，这就有可能造成诊疗过错行为之外的其他侵权行为的责任无法得到认定，继而导致医院的责任被认定得过重。

为了避免遗漏鉴定事项，避免错误认定各侵权人的责任，法院在委托鉴定时，应当根据查明的致损因素来完善鉴定事项，在委托鉴定书中明确要求鉴定机构对各致损因素与损害后果之间有无因果关系实施鉴定，并在鉴定结论中对各致损因素造成患者损害的原因力大小分别进行表述。当法院未完善鉴定事项时，医院最迟应在鉴定前的质证环节提出抗辩，强调案件属于多因一果的侵权案件，并请求法院在委托鉴定书中对于需要鉴定的事项作完整表述。

此外，在法院委托鉴定时，医院还需要注意从案件客观情况出发对鉴定要求进行细化。在多因一果的侵权纠纷案件中，患方索赔的金额一般涉及多个损失赔偿项目，如已经实际发生的医疗费用、死亡赔偿金或残疾赔偿金、后续治疗费等。而在鉴定程序中，患者和法院通常不会要求鉴定机构针对每个致损因素与每一损失赔偿项目之间的因果关系和原因力大小进行鉴定，许多鉴定机构也不会主动深入去分析前述问题。但是，在某些多因一果的侵权纠纷案件中，并非所有的损失赔偿项目都与医疗过错行为有关（例如，医疗过错行为可能仅仅导致患者治疗期限的延长和部分医疗费用的增加。而该患者的伤残和后续治疗完全由其他致损因素所致，与医疗过错行为并无因果关系）。如果医院对案件进行分析后发现存在前述可能，则最迟应在鉴定前的质证环节请求法院对鉴定要求进行细化，即要求鉴定机构分析患方主张的某一具体赔偿项目及其数额与医疗过错行为之间有无因果关系及原因力大小。对于经过鉴定后认为与医疗过错行为无关的赔偿项目和赔偿金额，法院在判定医院的赔偿责任时会依法予以剔除。

当然，对于各致损因素与损害后果之间的因果关系及原因力大小，有时可以经由鉴定做出明确的判断，但有时可能无法做出明确判断。当无法判断时，由法院依照《民法典》第一千一百七十二条的规定判决各致损因素或各侵权人平均分担相关损失。

法律程序与法律实体之间，表现为过程和目的、手段和结果、形式和内容等多重关系。《民法典》关于多因一果侵权责任确定的法律条款，需要经由一系列的法律程序才能获得实现。医院的法务人员在处理多因一果侵权纠纷案件时，如果能够娴熟地同时从实体和程序两方面进行有效抗辩，将取得更好的办案效果，亦能更好地维护医院合法权益。

该论文荣获中国研究型医院学会医药法律专业委员会2023年度学术年会优秀论文